All'Ufficiale dello Stato Civile
del Comune di RENATE

OGGETTO: 	Revoca incarico di fiduciario.
                     	(Art. 4, comma 3, della legge 22 dicembre 2017, n. 219). 

Il/La sottoscritto/a _______________________________________________________________________
nato/a in _______________________________________________________ il ______________________ residente a __________________________________ Via _______________________________ n. ____ cittadino/a ___________________ codice fiscale ___________________________ telefono _____________   e-mail ______________________________________ pec ________________________________________ 
R E V O C A
l’incarico di fiduciario  al/la Sig./ra __________________________________________________________
nato/a in _______________________________________________ il ______________________________
residente a ______________________________ in via ______________________________n._____.
Di essere informato che ai sensi dell’art.13 D.Lgs. 196/2003 i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del presente procedimento e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo. 
Si allega la fotocopia di un documento d’identità personale in corso di validità.

Data ________________________
                                                              ______________________________________
							      Firma del disponente (per esteso e leggibile)